''Sitten kun ... päivänä ...kuuta ... ... vaalipiirissä toimitetuissa kansanedustajain vaaleissa N.N. on valittu olemaan edustajana valtiopäivillä ... päivästä ...kuuta ... alkaen, kunnes seuraavat edustajainvaalit toimitettaisiin, ja kun hänet on ... päivänä ...kuuta ... Suomessa toimitetuissa Euroopan parlamentin edustajien vaaleissa valittu toimimaan edustajana Euroopan parlamentissa ja hänen edustajantoimensa hoitaminen tämän johdosta keskeytyy, tulee valtiopäiväjärjestyksen 8 a §:n ja kansanedustajain vaaleista annetun lain 88 §:n mukaan ... asuva N.N. hänen varamiehenään hänen sijaansa edustajantointa hoitamaan siksi ajaksi kun edustaja hoitaa tointaan edustajana Euroopan parlamentissa.

Tämä todistus on edustajan varamiehen valtakirjana:''

Paikka ja aika.