''Sitten kun . . . päivänä . . . kuuta . . . . . . vaalipiirissä toimitetuissa kansanedustajain vaaleissa N.N. on valittu olemaan edustajana valtiopäivillä . . . päivästä . . . kuuta . . . alkaen, kunnes seuraavat edustajainvaalit toimitettaisiin, ja kun eduskunta on valinnut hänet . . . päivänä . . .kuuta . . . toimittamassaan Euroopan parlamentin edustajien vaalissa toimimaan edustajana Euroopan parlamentissa ja hänen edustajantoimensa hoitaminen tämän johdosta keskeytyy, tulee valtiopäiväjärjestyksen 8 a §:n ja kansanedustajain vaaleista annetun lain 88 §:n mukaan . . . asuva N.N. hänen varamiehenään hänen sijaansa edustajantointa hoitamaan siksi ajaksi kuin edustaja hoitaa tointaan edustajana Euroopan parlamentissa.

Tämä todistus on edustajan varamiehen valtakirjana.''

Paikka ja aika.